응시 지원서

붙임 1

목동청소년센터 ○○강의 강사 응시 지원서

접수번호		미기재
지원 강좌명
강의 방법		□ 오프라인 가능 □ 온라인 가능 □ 온‧오프라인 가능
지원자	성 명	한 글
	현주소	주 소 : 연락처 : (집) (핸드폰)

본인은 시립목동청소년센터 ○○강좌 강사 채용에 다음과 같이 지원 신청합니다.

2026년       월       일

지 원 자                    □

시립목동청소년센터 관장 귀하

<구비서류>

1. 강사 관련 서류 각 1부

(이력서, 자기소개서, 개인정보제공동의서, 경력증명서, 자격증(원본대조) 사본 등)

2. 프로그램 운영계획서(8주 기준) 1부

3. 성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서(최종 선발 시) 1부

이력서

붙임 2

강 사 이 력 서

성명
연락처	핸드폰			E-mail
응시분야	□ 전 공 □ 유사전공 □ 비전공 □ 기타( )
자 격 및 수 료	자격증 및 수료증 명		발급일		발행처
주 요 경 력	기 간	주요업무

자기소개서

붙임 3

자 기 소 개 서

○ 성    명 :                  (인 또는 서명)

1. 지원동기

2. 교육 및 수련/연수 경험

3. 관련 경험

4. 강사로서의 가치관

※ 학교 및 나이 등 개인정보관련 내용은 작성하지 않음.

강좌운영계획서(8주 기준)

붙임 4

시립목동청소년센터 ○○강의 운영계획서
학기 / 월			접수기간	-
과 목 명			강의요일
정 원			시 간
수 강 료			대 상
지도강사			강 의 실	-
교 재			재 료
준비사항	○
강좌소개	○ ○
강 의 계 획
회	강의주제	세부내용			비고(준비물)
1
2
3
4
5
6
7
8

개인정보 수집・이용・제공 동의서

붙임 5

개인정보 수집 및 이용 동의서

시립목동청소년센터는 강사의 개인정보를 아래와 같이 수집하고, 이용하고 있습니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

개인식별, 강사 관리(강의료 등), 커뮤니케이션(비상연락, 공지사항 전달)

2. 수집하는 개인정보 항목

① 필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 메일주소, 국적, 소속, 직종, 경력, 기타 자격 등

② 고유식별번호 : 주민등록번호, 외국인등록번호, 사업자등록번호 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간

① 강사계약종료 후 3년

② 재해발생시 : 재해발생일로부터 10년

단, 보유기간 경과 후에도 재해처리가 종결되지 않은 경우 사고처리 업무 종료일로부터 3년

4. 개인정보의 수집 및 이용 동의의 거부 권리

정보 주체는 위의 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부 할 수 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 계약체결 및 기타 지원활동이 불가능하게 됩니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	동의 □	미동의 □
고유식별정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	동의 □	미동의 □
민감 정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	동의 □	미동의 □

개인정보의 제3자 제공 동의서

시립목동청소년센터는 위탁업무수행을 위하여 회사가 수집한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공하고 있습니다.

1. 제공기관 : 관공서(국세청 등), 각종 신고 및 등록업무 대행기관, 병원 등 검진기관, 보험회사, 경찰서

2. 제공목적 : 각종 신고 및 등록업무, 검진대상자 확인 및 결과처리, 산재조사 및 보고

3. 제공항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 국적, 소속, 직종, 경력, 자격증 정보, 고유식별번호

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	동의 □	미동의 □

4. 보유 및 이용기간 : 해당 업무 처리 완료시까지

2026년      월       일

성 명 :                  (인)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]